Program TRIPLE P (Positive Parenting Program)

Program TRIPLE P (Positive Parenting Program) dla rodzin dzieci z zaburzeniami zachowania jako przykład treningu rodzicielskiego z elementami terapii behawioralnej.

TERAPIA BEHAWIORALNA

Termin „terapia behawioralna” pojawił się w 1953 roku w referacie Lindsleya, Skinnera i Solomona dotyczącym warunkowania sprawczego u psychotyków. W następnych publikacjach autorzy ci nie rozwijali tego pojęcia, więc uważa się, że do psychologii wprowadził je w 1958 roku Arnold Lazarus. Następnie Eysenck i jego współpracownicy (Shapiro, Rachman, Gelder) opracowali podstawowe techniki behawioralne, takie jak terapia awersyjna, systematyczna desensytyzacja czy terapia implozyjna  (Poznaniak 1993, s. 410).

Terapia behawioralna opiera się na założeniu, że zachowania normalne i nienormalne tworzą kontinuum oraz podlegają tym samym prawom uczenia się. Przyjmuje się tu, że zaburzenie zachowania jest zespołem dezadaptacyjnych nawyków, wykształconych w procesie uczenia się. Pojęcie „nawyk” rozumiane jest szeroko – nie tylko jako reakcja motoryczna, czy zmiany fizjologiczne organizmu, ale i jako sposób myślenia, czy przeżywania danej sytuacji (Eysenck 1973; Skinner 1973; za: Jakubowska 1995, s.33).

Według podejścia behawioralnego, osoba zaburzona różni się od innych ludzi tylko tym, że nie nabyła umiejętności niezbędnych do radzenia sobie z problemami życiowymi albo wyuczyła się nieprawidłowych reakcji lub wzorów radzenia sobie, które są  podtrzymywane przez jakieś wzmocnienie (Carson, Butcher, Mineka 2003, s.952).

Techniki terapeutyczne stosowane w ramach terapii behawioralnej opierają się na ustaleniach empirycznych i na teoretycznych podstawach psychologii eksperymentalnej. Terapia ta nastawiona jest na modyfikację niepożądanych zachowań oraz towarzyszących im reakcji emocjonalnych i poznawczych. Cała uwaga skupia się na problemach prezentowanych przez klienta, na problemach „tu i teraz” (mniejsze znaczenie przypisuje się doświadczeniom historycznym).

Terapeutę behawiorystycznego obowiązują pewne, dość ściśle określone zasady postępowania w trakcie procesu terapeutycznego. Do jego podstawowych zadań należy:

  • ustalić istotę zaburzenia (co takiego człowiek robi lub czego nie robi, że stał się obiektem zainteresowania terapeuty?);
  • rozstrzygnąć pewne problemy etyczne: zdecydować czy zmiana zachowania będzie pożądana dla tego człowieka i dla jego otoczenia;
  • ustalić w jakich warunkach pojawia się zaburzone zachowanie, oraz co sprawia, że w tych warunkach nie pojawiają się zachowania społecznie aprobowane (czy nie zostały one wyuczone, czy nie są w tych warunkach wzmacniane?);
  • określić konsekwencje niepożądanych form zachowania (co dzięki nim jednostka zyskuje lub czego unika);
  • sformułować cele terapii, odpowiedzieć na pytanie czy są szanse na modyfikację niepożądanego zachowania, wybrać najefektywniejsze techniki i procedury; wymaga to ustalenia jakie bodźce mogą służyć za wzmocnienie, jakie zachowania zajmą miejsce tych, które mają zostać wyeliminowane, jakie zmiany musza nastąpić w środowisku pacjenta;
  • określić metody pomiaru efektów terapeutycznych, co pozwala kontrolować kierunek i stopień zmian zachowania pacjenta oraz motywuje go do dalszych wysiłków (Poznaniak 1993, s.411).

Podsumowując, należy stwierdzić, że terapeuta o orientacji behawioralnej zaczyna pracę od dokładnego opisu zachowania nieprzystosowanego, które należy zmodyfikować, oraz docelowego zachowania przystosowanego. Opisuje też konkretne zasady uczenia lub procedury, które będzie wykorzystywał, aby osiągnąć pożądany rezultat. Terapeuta nie analizuje w tym miejscu doświadczeń z przeszłości ani wewnętrznych konfliktów pacjenta, ale zmienia problematyczne zachowania, wygaszając je lub przewarunkowując reakcje nieprzystosowane (np. lęk) bądź też manipulując warunkami zewnętrznymi (np. nagradzając, odbierając nagrody, stosując kary) doprowadza do wystąpienia pożądanych zachowań (Carson, Butcher, Mineka 2003, s.952).

W ramach terapii behawioralnej często stosowane są zatem następujące techniki modyfikacji zachowania:

  1. Warunkowanie sprawcze – zachowania pacjenta modyfikowane są przez stosowanie wzmocnień, co prowadzi do powstawania nowych wzorów reakcji:
  • Inżynieria behawiorystyczna – system algorytmicznych metod i technik modyfikacji zachowania. Bazuje się tu na behawiorystycznym założeniu, że środowisko (rodzina, szkoła, instytucje, media) modelują ludzkie zachowanie i modyfikują je. Zachowanie to jest zawsze narzędziem do osiągania pewnych konsekwencji i pewnych skutków, jest więc zachowaniem instrumentalnym; te zaś konsekwencje zachowania, które są dla jednostki ważne i sterują jej działaniem to wzmocnienia, które dzielą się na pozytywne (pożądane i korzystne konsekwencje zachowania: pokarm, awans, uznanie, podziw, miłość) i negatywne (bodźce awersyjne: zagrożenie, przymus, dezaprobata grupy, porażka). Aby ukształtować zachowania pożądane lub wyeliminować zachowania niepożądane, oddziaływanie społeczne powinno polegać na pobudzaniu, utrwalaniu i modyfikacji zachowania jednostki za pomocą wzmocnień pozytywnych (nagród) – tę formę oddziaływań nazywa się sterowaniem pozytywnym; lub na inicjowaniu, utrwalaniu i modyfikacji zachowania za pomocą wzmocnień negatywnych – mówi się wówczas o sterowaniu negatywnym (za pomocą kar). Aby skutecznie sterować zachowaniem, trzeba wiedzieć jakie wzmocnienia pozytywne dla danej jednostki są odpowiednie, jaka procedura rozkładu wzmocnień daje najlepsze wyniki i jakie  metody pozwalają skonstruować nowe reakcje człowieka. Natomiast stosując kary pamiętać trzeba, że z reguły nie eliminują one zachowań aspołecznych, tylko je tłumią na pewien czas. Kara może być skuteczna jedynie wtedy, gdy zostanie włączona w całościowy program modyfikacji zachowania, który wskaże nowe drogi osiągania wzmocnień pozytywnych. Ponadto karanie niesie ze sobą ryzyko wystąpienia niekorzystnych skutków, jak generalizacja hamowania, zaburzenia emocjonalne, unikanie źródła karania, dostarczanie negatywnych wzorów zachowania. Stąd podstawowym środkiem sterowania zachowaniem powinny stać się wzmocnienia pozytywne, czyli nagrody (Kozielecki 1998, s. 29-51).
  • Trening różnicowania – pacjent uczony jest wykonywania pewnych działań w specyficznych sytuacjach. Motywacja pacjenta pochodzi ze wzmacniania pewnych jego zachowań i karania innych (wzmacnianie specyficznych reakcji pacjenta w określonej sytuacji przez wyselekcjonowane nagrody;  eliminowane są zachowania, które były ignorowane – są wygaszane); (Grzesiuk 1995; s.190).
  • Modelowanie – uczenie się przez obserwację, społeczna facylitacja, granie ról (Bandura 1969, za: Grzesiuk 1995, s. 190). Większości zachowań uczymy się przez obserwowanie różnych ludzi. Istotą modelowania w psychoterapii jest obserwowanie osoby, która modeluje lub demonstruje zachowanie, jakiego pacjent ma się wyuczyć. Rezultatem może być też wyeliminowanie reakcji z repertuaru zachowań pacjenta, za które model był karany (Grzesiuk 1995, s. 190-191).
  1. Technika awersyjnego przewarunkowania – stosowana do modyfikacji zachowań szkodliwych dla jednostki i społeczeństwa (alkoholizm, lekomania, palenie papierosów). Bodźce, które wywołują te zachowania (np. widok butelki) kojarzy się z bodźcami awersyjnymi (np. podanie środka farmakologicznego wywołującego nudności). W wyniku tej procedury wytwarza się warunkowa odraza w stosunku do bodźców wywołujących niepożądane zachowania (procedura kojarzenia lęku z patologicznymi, atrakcyjnymi bodźcami) – niepożądane zachowanie ulega zredukowaniu (Poznaniak 1993, s. 413).
  2. Desensibilizacja –  jest to technika opracowana przez Wolpego i opiera się na założeniu, że skoro niepożądane reakcje powstały w wyniku uczenia się, to nic nie stoi na przeszkodzie, aby ich oduczyć i wyeliminować. Składa się z 3 etapów:
  • ustalenie bodźców i sytuacji, które wywołują lęk, agresję lub wrogość – ideałem jest ułożenie hierarchicznej listy bodźców (od najsłabszych do najmocniejszych);
  • poszukiwanie sytuacji, które mają wartość nagradzającą i mogą zneutralizować reakcję lękową lub agresywną – sytuacje neutralizujące (np. sytuacje relaksacyjne, ciekawa zabawa, wyszukane pożywienie);
  • właściwa desensibilizacja – zestawienie bodźców lękotwórczych z sytuacjami neutralizującymi (w stanie pełnej relaksacji podaje się najsłabszy bodziec lękotwórczy; gdy ten bodziec przestanie wywoływać lęk – eksponuje się bodźce coraz silniejsze, aż do całkowitego odczulenia).

Metoda ta daje dobre efekty. W 60-90% przypadków udaje się wyeliminować reakcje

lękowe  lub agresywne (Kozielecki 1998, s. 63).

  1. Terapia implozywna – technika, która wymaga maksymalnego przeżywania lęku, aby umożliwić jego wygaśnięcie. Stosowana jest najczęściej wobec uwarunkowanej reakcji lękowej na bodźce nie zawierające istotnego niebezpieczeństwa. Pacjent konfrontowany jest z bodźcem lub wyobrażoną sytuacją wywołującą silny lęk, a zarazem pozbawiony jest możliwości reakcji unikania lub ucieczki. Jeśli nie wystąpi reakcja unikania, to reakcja lękowa wygaśnie. Lęk zanika, gdy pacjent ma okazję przekonać się, że pozostawanie w obecności obiektu poprzednio lękotwórczego nie stwarza żadnego realnego niebezpieczeństwa (Grzesiuk 1995, s. 189).

Oceniając terapię behawioralną podkreśla się często jej trzy mocne strony: po pierwsze –  podejście to jest precyzyjne, a zachowania mające podlegać zmianie są wyraźnie określone, metody pracy jasno opisane, łatwo też można ocenić rezultaty; po drugie – korzystanie z konkretnych zasad uczenia, które zostały potwierdzone naukowo, jest podstawą dla skutecznych interwencji; po trzecie – terapia ta nie wymaga dużych nakładów finansowych i długiego czasu, ponieważ nastawiona jest na usunięcie określonych objawów. Jednakże zasięg stosowania tej terapii jest ograniczony – stosowana jest najczęściej w leczeniu dysfunkcji seksualnych, zaburzeń lękowych, w pracy z psychotykami (Carson, Butcher, Mineka 2003, s.963). Znacznie większe znaczenie społeczne mają jednak techniki i metody modyfikacji zachowania ludzi normalnych, jako że można je stosować w szkole, przemyśle, administracji (Kozielecki 1998, s. 61).